東大病院で医療ミスが発覚、投薬ミス・誤投薬で入院患者の男の子が翌日に死亡:看護師が別患者の薬剤を誤って注入

東大病院で医療ミスが発覚、投薬ミス・誤投薬で入院患者の男の子が翌日に死亡:看護師が別患者の薬剤を誤って注入

東大病院(東京大学医学部附属病院)で2年前の2015年、入院していた患者の男の子に誤った内服薬(薬剤)を注入する医療ミスが起きていたことが発覚した。別の患者の薬を注入された男の子は血圧が下がり、翌日に死亡しました。誤注入とこの男の子の死亡について東大病院は「医学的な判断は困難」としている。

この入院患者の男の子は多臓器に障害があり感染症を患っていた。看護師がナースステーションで投薬する薬を準備して保管していたが、病室に運ぶ際に名前の書かれていない別の患者の薬剤を手に持ち病室に運んだという。病室で投薬する際も患者の名前と薬剤を入れたケースの名前を確認せずに注入し、投薬ミス・誤投薬が起きてしまった。

男の子に誤って注入された薬の中には抗てんかん薬2種類や抗けいれん薬が含まれていたが、この男の子に使う薬ではなく量も多かった。結果的に血圧が下がり、翌日に死亡が確認されたものです。

この医療ミスを受け東大病院ではバーコードを読み取る機器で患者と薬を照合するなど再発防止策を取り、実施しているという。

東大病院で投薬ミス(誤投薬)発覚、入院していた男の子が翌日に死亡

医療ミスが発覚したのは東京都文京区本郷7丁目3の東大病院(東京大学医学部附属病院)で2年前の2015年に起きていたもので、入院中の男の子の患者に誤った内服薬(薬剤)を注入し、その翌日に患者が死亡していたことが1月31日、明らかになりました。

死亡した患者は多臓器に障害があり感染症を患っていた。鼻から胃に入れた管を通して注入する薬を看護師がナースステーションで準備し、溶かした薬を入れた注入器具に投与する患者の名前を書いてケースに入れて保管していた。しかし、男の子の病室に運ぶ際、名前を確認せずに別の患者に用意されたケースを手にして運び、持ってきたケースに名前が書かれていなかったが、そのまま確認せずに薬剤を注入したという。

誤って注入された薬の中には抗てんかん薬2種類や抗けいれん薬が含まれていたが、この男の子に使う薬ではなく量も多かったという。男の子は薬を投与した後、血圧が下がり翌日に死亡が確認されたということです。病院で死亡した男の子の名前は公表されていないが、亡くなったのは10歳未満の男児だという。

誤注入と患者の死亡について東大病院は「医学的な判断は困難」としつつも「誤注入が何らかの影響を与えた可能性がある」としており、亡くなった男児の母親は代理人を通じて「薬剤の管理がずさんで、誰もが被害者となり得る状況だった」といったコメントを公表しています。

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